Accord sécurité sociale et mutuelles : ne pas payer à la place des autres

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En attendant une généralisation au plan national, les Caisses primaires d’assurance maladie (Cpam) et la Mutualité française de Bourgogne ont signé le 16 juin 2009 un accord permettant à chacun de récupérer des dépenses de santé qui ne sont pas à leur charge. Un enjeu de taille estimé annuellement à plus de 27 millions d’euros en Bourgogne.

"Bien souvent, explique Marcel Petit, directeur de la section Dijon de la Mutuelle Entrain qui a participé au groupe de travail entre les Caisses primaires d’assurance maladie (Cpam) et la Mutualité française de Bourgogne, nos adhérents victimes d’un accident quel qu’il soit (scolaire, circulation, sportif, etc.) ne pensent pas à nous le signaler. Résultat : la mutuelle paye la part complémentaire à la place de l’assurance concernée". Celle-ci encaisse donc des cotisations mais ne paye rien et la mutuelle supporte un coût indu qui au final aura une répercussion sur le montant de ses cotisations.

Échange d’informations

Il pourrait en être de même pour la sécurité sociale à la différence près qu’on est obligé de lui signaler, sur la feuille de soins papier ou électronique via le médecin, s’il s’agit ou non d’un accident. Si oui, la sécurité sociale récupère les sommes engagées auprès de l’assurance concernée. Les mutuelles ne disposant pas de cette information, c’est tout l’intérêt de l’accord passé en Bourgogne après une première expérimentation dans le Loiret depuis 2007. Le principe en est simple : la sécurité sociale et les mutuelles échangent leurs informations sur l’origine des soins. En cas d’accident les Cpam adressent à la victime un imprimé de déclaration d’accident en deux volets dont un est à retourner à l’organisme complémentaire. Celui-ci pourra alors engager ce qu’on appelle "un recours contre tiers" pour récupérer lui aussi les sommes indûment versées.
Pour Guillaume Gardin, directeur de la Mutualité française Bourgogne, outre le fait que "les soins seront remboursés au bon endroit, cette démarche permettra aussi de développer la responsabilité mutualiste de nos adhérents en les invitant à participer ainsi à la bonne gestion de leur mutuelle".